25 de julio de 2010

TRASTORNOS DEL HABLA Y DEL LENGUAJE INFANTIL: ¿CÓMO LOS ABORDAMOS?

Posted by debymigue | 25 de julio de 2010 | Category: |

TRASTORNOS DEL HABLA Y DEL LENGUAJE INFANTIL: ¿CÓMO LOS ABORDAMOS? Parte I
Autor: Dra. Lilian Bolte, Residente Pediatría PUC Dra. Pamela Rojas G., Médico Familiar PUC INTRODUCCIÓN Los trastornos del habla y del lenguaje son una patología relativamente frecuente en la infancia, y que preocupa a padres y profesionales de la salud. Tienen una prevalencia cercana al 5-8% en preescolares y a un 4% en escolares; y su mayor importancia radica en el hecho que alteran la capacidad de comunicación del niño con sus padres y pares. En la etapa escolar, los trastornos del habla y del lenguaje puede asociarse a dificultades en el aprendizaje de la lectoescritura, a un rendimiento escolar deficiente, y en forma secundaria a trastornos en la esfera conductual y emocional. En términos generales, estos trastornos suelen presentar un curso crónico; así, sin un diagnóstico y tratamiento adecuados, la patología persiste en el 40 - 60% de los casos. ABORDAJE INICIAL Al enfrentarse a un niño que se comunica mal, el primer paso es determinar si éste presenta un trastorno del habla o un trastorno del lenguaje, o bien su problema es secundario a alteraciones a nivel fono articulatorio o psicolingüístico. La tabla 1 resume la clasificación de los trastornos del habla y del lenguaje infantil y las patologías más prevalentes para cada caso. Posteriormente se revisará cada condición, en sus aspectos más generales, de modo de plantear su diagnóstico en la atención primaria. Tabla 1: Clasificación de los trastornos del habla y del lenguaje CLÍNICA TRASTORNOS DEL HABLA:
- Dislalia: Alteración sistemática en la pronunciación de un determinado fonema, producto de la persistencia de formas de articulación inmadura. Se puede observar omisión, sustitución, inversión o distorsión del fonema. Los fonemas más afectados en el idioma castellano son: S, R, L, D. Conducta: Se espera que un niño de 4 años pronuncie adecuadamente la mayoría de los fonemas, y que un niño de 6 años los pronuncie todos normalmente. Cuando se produce una alteración en la articulación que dificulta la comunicación, es recomendable la derivación del niño independiente de su edad. - Espasmofemia: Alteración de la fluencia normal de las palabras, produciéndose el bloqueo o repetición de una o más sílabas. Se acompaña de movimientos corporales que denotan tensión. La espasmofemia puede ser tónica, clónica o tónica-clónica. El 88% se presenta en menor de 7 años, y es más frecuente en hombres. Conducta: Se recomienda una intervención "indirecta" hasta los 6 años, o sea, no llamar la atención al niño por hablar mal; hablarle en forma lenta y clara y evitar presionarlo a hablar o repetir las palabras hasta que las diga bien. A partir de los 6 años es necesaria la derivación a fonoaudiólogo y psicólogo. - Disfluencia o Tartamudez fisiológica o evolutiva: Diagnóstico diferencial de la espasmofemia. Se refiere a un proceso fisiológico en el cual el niño presenta repeticiones de la palabra completa y sin espasmos. Ocurre alrededor de los 3 a 4 años y es autolimitado. Conducta: Seguimiento con intervención "indirecta". No requiere derivación a especialista. - Farfulleo o habla taquilálica: Consiste en un habla precipitada, producto de la cual, no se entiende lo que el niño dice. Se observa en pacientes ansiosos, y en algunos casos, en niños con retardo mental. Conducta: Dar tiempo al niño para hablar, SIN interrumpirle. La derivación a psicólogo dependerá del grado e implicancias de la ansiedad del paciente. TRASTORNOS DEL LENGUAJE 1. Retraso simple del lenguaje: Lenguaje cuya adquisición se presenta cronológicamente retrasada, pero que evoluciona adecuadamente (cumple los hitos en forma adecuada) y que no compromete la comprensión. Se postula que su origen sería un discreto retraso a nivel madurativo. Conducta: Seguimiento con estimulación del lenguaje. No requiere derivación a especialista. 2. Disfasia o trastorno específico del lenguaje: Lenguaje cuya adquisición se presenta cronológicamente retrasada, y que además evoluciona sin progresos. Los afectados muestran una alteración persistente en la comprensión, procesamiento y uso del lenguaje y por tanto serias dificultades para comunicarse. Para plantear el diagnóstico se requiere indemnidad sensorial, motora e intelectual. Conducta: Derivación inmediata a especialista. 3. Afasia: Alteración adquirida del lenguaje, en el cual se observa un desarrollo previo normal, y posteriormente alteraciones en la comprensión y/o expresión. Puede ser secundaria a una lesión cerebral traumática, tumoral, malformativa o infecciosa. Conducta: Derivación inmediata a especialista para estudio. ALTERACIÓN DE ÓRGANOS FONO ARTICULATORIOS:
1. Hipoacusia: Ya sea de conducción (habitualmente secundaria a Otitis media efusiva, y más rara vez a agenesia del oído medio) o sensorioneural ( secundaria a asfixia neonatal, ototoxicidad, enfermedades metabólicas, tumores del SNC, causa genética) Conducta: iniciar estudio y derivación para tratamiento. 2. Disglosia: Alteración de los órganos fono articulatorios, que causa trastorno del habla y lenguaje. Ejemplos: labio leporino, fisura palatina. Conducta: tratamiento interdisciplinario, con cirujano, fonoaudiólogo, etc. 3. Disartria: Dificultad en la pronunciación de las palabras de etiología neurológica. Conducta: iniciar estudio y derivación para tratamiento. TRASTORNOS PSICOLINGÜISTICOS: 1. Espectro autista: Suelen iniciarse en menores de tres años de vida, siendo 3-4 veces más frecuente en pacientes de sexo masculino. Se caracterizan por una alteración en la interacción social del individuo:, con comportamientos compulsivos y rituales, y actividad motora estereotipada y repetitiva. Estos pacientes presentan trastornos del lenguaje, con un desarrollo del mismo alterado y atrasado, y presencia de ecolalia, mal uso de pronombres, voz monótona o atónica. En el 30% de los pacientes autistas se describe el fenómeno de "regresión autista", caracterizado por la pérdida de las capacidades lingüísticas adquiridas hasta el momento. Este fenómeno se presenta en 2 períodos etarios: entre el primer y segundo año de vida, y en la adolescencia. Conducta: seguimiento y derivación para tratamiento. 2. Deficiencia mental: Retraso global en la maduración neurológica y sensorial del niño. En relación al lenguaje se identifica un retraso en su adquisición y un uso inadecuado de éste (alteración en la organización, mal uso de artículos, preposiciones, adjetivos, conjugación verbal). Se observa pobreza en el contenido del lenguaje, y comprensión limitada. Se puede asociar a dislalia y taquilalia. Conducta: seguimiento y derivación para estudio y tratamiento interdisciplinario. 3. Mutismo selectivo: Condición caracterizada por un lenguaje y habla normales, pero que en determinadas situaciones (ej. en el colegio), o frente a ciertas personas (ej. Con los hombres), se bloquea. Conducta: seguimiento y derivación para estudio y tratamiento con psicólogo. EN RESUMEN: Los trastornos del habla y del lenguaje suponen distintas etiologías. Su sospecha diagnóstica inicial es plausible en la atención primaria considerando la edad del paciente, características, y magnitud del compromiso que presenta el niño. La conducta a seguir dependerá del diagnóstico planteado, sin embargo el seguimiento del caso es una constante en todas las condiciones. TRASTORNOS DEL HABLA Y DEL LENGUAJE INFANTIL: ¿CÓMO LOS ABORDAMOS? Parte II
Autores: Dra. Lillian Bolte, Residente Pediatría PUC Dra. Pamela Rojas G., Médico Familiar PUC INTRODUCCIÓN Los trastornos del habla y del lenguaje infantil suponen distintas entidades; las que según el artículo anterior, y en términos muy generales pueden clasificarse en:
- Trastornos del habla (dislalia, espasmofemia, farfulleo) - Trastornos del lenguaje (retraso simple del lenguaje, disfasia, afasia) - Trastornos de los órganos fonoarticulatorios (hipoacusia, disglosia, disartria) - Trastornos psicolingüísticos (autismo, mutismo selectivo, retardo mental)
En los niños, las condiciones patológicas más prevalentes son:
- Trastornos psicolingüisticos (2,2% niños) - Disfasia o Trastorno Específico del Lenguaje (1,5% niños) - Hipoacusia (0,3% niños)
I. ¿CÓMO INICIAR EL ESTUDIO? Una forma simple de enfrentar los trastornos del habla y del lenguaje infantil, es hacerlo de acuerdo al motivo de consulta de los padres. La tabla 1 resume las principales condiciones que deben descartarse en un niño, según el motivo por el cual sus padres consultan.
Tabla 1: Trastornos del habla y del lenguaje infantil, según motivo de consulta.
Motivo de consulta de los padres Patología a descartar
Niño que no habla o aquel que demora en hablar - Hipoacusia - Retraso simple del lenguaje - Trastorno del espectro autista - Deficiencia mental - Gemelaridad - Hijo de padres sordomudos - Privación ambiental extrema - Disfasia
Niño que deja de hablar - Afasia - Mutismo selectivo - Regresión autista - Síndrome de Rett - Trastorno desintegrativo infantil - Enfermedad degenerativa
Niño que habla mal - Espasmofemia - Disartria - Dislalia - Disglosia - Alteraciones de la voz
II. ¿CÓMO EVALUAR AL NIÑO? Ante un niño en el cual se sospeche alguna alteración del habla o lenguaje se sugiere: 1. Determinar si existe patología:
Conocer lo hitos del lenguaje y confirmar que la condición del niño es efectivamente patológica y no un habla o lenguaje propio de su edad. Se sugiere dar especial énfasis en identificar signos de alarma ("banderas rojas"). La tabla 2 resume los principales hitos del desarrollo del lenguaje infantil y las banderas rojas correspondientes para cada edad.
Tabla 2: Hitos del desarrollo del lenguaje infantil y banderas rojas, según edad.
Edad Hito del desarrollo Banderas rojas
RN Demuestra interés por las voces Llora No responde a sonidos Sin interés por contacto social
2-4 m Vocaliza Falta de interés por comunicarse (4 m)
6 m Responde a su nombre Balbucea No vocaliza ni balbucea
9 m Apunta lo que desea Hace "chao" con su mano Dice "Ma-ma" o "pa-pa" No dice "mamá" o "papá" Pierde habilidades ya desarrolladas
12 m Obedece ordenes simples Dice algunas palabras ("mamá, agua")
18-24 m Entiende frases Es capaz de decir frases de 2 palabras 15 a 18 m: - No dice palabras - Impresiona que entiende poco 24 meses: - No dice frases de 2 palabras - Maneja menos de 50 palabras - Se le entiende menos del 50% 36 m: - Se le entiende menos del 75% - Repite sistemáticamente 48m: Tartamudea
24-36 m Obedece ordenes de 2 pasos ("ven y come") Inteligibilidad 50% Es capaz de decir frases de 3 palabras
36-48 m La mayoría de las personas le entiende Inteligibilidad 75%
48-60 m Inteligibilidad 100% Logra contar historias
Toda edad Se sobresalta con ruidos intensos No responde a sonidos Sin interés por contacto social
2. Completar su ananmesis:
2.1. Confirmar los hitos del desarrollo de su lenguaje 2.2. Evaluar ananmesis de su desarrollo psicomotor global. 2.3. Buscar dirigidamente antecedentes mórbidos personales y familiares. 2.4. Interrogar sobre su interacción con el medio. 2.5. Evaluar antecedentes psicosociales y eventualmente informes escolares.
3. Realizar examen físico completo con énfasis en:
3.1. Antropometría 3.2. Presencia de dismorfias 3.3. Evaluar órganos fonatorios, especialmente en relación a malformaciones (agenesia del conducto auditivo, paladar fisurado, etc.) 3.4. Alteraciones en examen físico segmentario (Ejemplo: macroglosia, severa hipertrofia amigdaliana, compromiso neurológico, etc.) 3.5. Confirmación clínica de indemnidad visual y auditiva 3.6. Evaluar el habla y el lenguaje a través de preguntas directas al niño, a sus padres, y observando el diálogo espontáneo en la consulta.
4. Exámenes de laboratorio pertinentes:
Solicitar según hallazgos clínicos (Audiometría, potenciales evocados auditivos, impedanciometría, neuroimágenes, etc.)
SCREENING Y TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DEL HABLA Y LENGUAJE:
I. Screening: La Academia Americana de Pediatría (AAP), el Center for Disease Control and Prevention (CDC) y la American Speech Language Hearing Association recomiendan el screening periódico del desarrollo del lenguaje en todos los niños. Ésta última institución sugiere que el control sea realizado por fonoaudiólogo. Al analizar críticamente esta recomendación, destaca la existencia de distintos instrumentos para evaluar el retraso del lenguaje en la población infantil, los cuales difieren en cuanto a su tiempo de aplicación y a sus valores de sensibilidad y especificidad. Con respecto a su uso durante los controles pediátricos habituales, una revisión sistemática (RS) reportada por The US Preventive Services Task Forces mostró que hasta la fecha NO existen estudios que permitan demostrar la efectividad de la aplicación de los test de screening cortos (menos de 10 minutos), para el diagnóstico de este tipo de trastornos. Ante el hecho que hasta la fecha la evidencia es insuficiente para rechazar el screening descrito, la AAP y el CDC mantienen su recomendación de screening periódico a todos los niños. El test óptimo a utilizar aún no está establecido. Estudios realizados en niños menores de 2 años, han mostrado que los tests Early Language Milestone Scale, Language Development Survey, y Clinical Linguistic and Auditory Milestone Scale tenían una sensibilidad y especificidad > 80%. En niños de 2 a 3 años, los tests Levett-Muir Language Screening Test y Screening Kit of Language Development también tenían una sensibilidad y especificidad > 80%. En niños de 3 a 5 años el test Screening Kit of Language Development tiene una sensibilidad y especificidad similar. También es posible evaluar el cumplimiento de los hitos del lenguaje, para lo que es útil que los padres los conozcan. II. Tratamiento: Una RS Cochrane de 25 estudios randomizados controlados (ERC) y una RS de U.S. Preventive Task Forces, evaluaron la efectividad de distintas intervenciones de estimulación de lenguaje en niños con retraso del lenguaje primario. Las RS demostraron que, pese a que las intervenciones son efectivas, éstas varían según:
1. Duración de la terapia: La RS determinó que las intervenciones prolongadas (mayores de 8 semanas) son mas efectivas aquellas que duran menos de 8 semanas. (CI: 0,14-1,33) 2. Encargado de la intervención: Ambas RS mostraron que no existía diferencias estadísticamente significativas entre las terapias realizadas por padres entrenados versus un profesional especialista (CI: - 0,47 - 1,80). 3. Características de la terapia: La RS demostró que no existía diferencias entre las intervenciones grupales versus las individuales (CI: -0,26 - 1,17). Las mismas RS mostraron que la presencia de pares, con lenguaje normal, tiene efecto positivo el progreso del lenguaje de estos niños (CI: 1,11 - 3,48).
RESUMEN Para abordar a los pacientes con retraso del habla y el lenguaje es fundamental tener claro el motivo de consulta de los padres y contrastarlo con los hitos del desarrollo del lenguaje infantil y sus "banderas rojas", la ananmesis completa del niño y un examen físico acorde. Con respecto al tratamiento de los pacientes, las intervenciones son efectivas, sin embargo no existen diferencias significativas entre una intervención realizada por especialista o por un padre entrenado. Tampoco se observan diferencias entre las terapias grupales o individuales. Los estudios disponibles han demostrado que el contacto con pares, con lenguaje normal, tiene un efecto positivo en el progreso de estos niños.

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